LOPS-Richtlinie in Kraft – Prüfung von Leistungsgruppen und OPS-Kriterien geregelt

In einigen Bundesländern können Krankenhäuser ihre gewünschten Leistungsgruppen bereits beantragen, in anderen startet der Prozess in Kürze. Voraussetzung für die Zuteilung der Leistungsgruppen durch die Bundesländer ist, dass die Krankenhäuser entsprechend definierte Personalvorgaben sowie technische Infrastruktur vorhalten können. Diese sind im Anhang des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KHVVG) definiert worden.

Die Länder sollen die Medizinischen Dienste (MDs) bis zum 30. September 2025 mit der Prüfung beauftragen, ob die Kriterien der jeweils beantragten Leistungsgruppen erfüllt sind. Bis zum 30. Juni 2026 sind diese Prüfungen dem KHVVG zufolge abzuschließen. Nach 2026 muss der MD die in der Regel alle drei Jahre stattfindenden Prüfungen jeweils innerhalb von zehn Wochen abschließen.

LOPS-Richtlinie

Details zur Prüfung dieser Kriterien sowie der Prüfung von OPS-Strukturmerkmalen hat der MD Bund mit den MDs der Länder nunmehr in der Richtlinie „Prüfungen zur Erfüllung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen nach § 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 SGB V (LOPS-RL)“ (LOPS-Richtlinie) festgelegt. Diese ist vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) am 13. Mai 2025 genehmigt worden und am 24. Mai 2025 in Kraft getreten.

Mit der Richtlinie ist die Voraussetzung geschaffen, dass die MDs die Prüfungen einheitlich durchführen können. Dafür ist zudem etwa vorgesehen, dass der MD Bund eine Datenbank einführt. In dieser sollen die Prüfergebnisse für die Krankenhäuser gespeichert und entsprechend aktualisiert werden. Dies soll zu einer aufwandsärmeren Prüfung beitragen beziehungsweise Doppelprüfungen vermeiden.

Die LOPS-Richtlinie löst die Richtlinie des MD Bund „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL)“ ab.

Für das Auftrags- und Unterlagenmanagement zwischen Auftraggebern von Leistungsgruppenprüfungen und dem MD hat die Gemeinschaft der Medizinischen Dienste ein Web-Portal entwickelt.

OPS-Strukturprüfungen

Den Auftrag für eine OPS-Strukturprüfung erteilt gemäß § 275a Abs. 6 SGB V das Krankenhaus. In den OPS-Strukturprüfungen wird geprüft, ob Krankenhäuser die personellen, technischen und organisatorischen Voraussetzungen erfüllen, um bestimmte Leistungen mit den Krankenkassen abrechnen zu können. Die Voraussetzungen (Strukturmerkmale) sind in Codes des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) nach § 301 Abs. 2 SGB V festgelegt, der jährlich vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegeben wird.

Nach der erfolgreichen Prüfung erhält das Krankenhaus eine Bescheinigung des MD. Diese ist Voraussetzung dafür, dass die jeweilige Leistung mit den Krankenkassen abgerechnet werden kann. Die LOPS-RL sieht vor, dass die Gültigkeit der Bescheinigung für die meisten der insgesamt 54 abrechnungsrelevanten OPS-Codes von bisher zwei auf drei Jahre verlängert wird, sodass Krankenhäuser in der Regel nur noch alle drei Jahre eine turnusgemäße OPS-Prüfung beauftragen müssen.

Prüfung der Qualitätskriterien von Leistungsgruppen

Den Auftrag für eine Leistungsgruppenprüfung erteilt die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde, wenn die Prüfung im Zusammenhang mit der Zuweisung von Leistungsgruppen steht. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen beauftragen eine Leistungsgruppenprüfung vor dem Abschluss eines Versorgungsvertrags mit einem Krankenhaus, wenn in dem Versorgungsvertrag Leistungsgruppen vereinbart werden sollen.

Ein Auftrag zur Prüfung kann als gemeinsamer Auftrag zeitgleich für mehrere zu prüfende Leistungsgruppen eines Krankenhausstandortes erfolgen oder als Einzelauftrag je Leistungsgruppe. Bevor eine Leistungsgruppenprüfung beauftragt wird, sollte eine Abstimmung zwischen dem Auftraggeber und dem zuständigen MD über die zeitliche Taktung der Aufträge erfolgen. Damit soll in erster Linie eine sachgerechte Abfolge der Leistungsgruppenprüfungen erreicht werden.

Für den Nachweis der Erfüllung von OPS-Strukturmerkmalen und von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen sind zum Teil dieselben Unterlagen nötig. Um Unterlagen des Krankenhauses bestmöglich für beide Prüfverfahren nutzen zu können, wird für die regelmäßigen (turnusgemäßen) OPS-Strukturprüfungen und Leistungsgruppenprüfungen derselbe Prüfzeitraum zugrunde gelegt. Auf diese Weise ist es auch möglich, Dienstpläne für Prüfungen mehrerer OPS-Codes und für Leistungsgruppenprüfungen zu verwenden. Ein Großteil der bei den MDs vorhandenen Unterlagen kann zudem mehrjährig genutzt werden, zum Beispiel Nachweise über fachliche Erfahrungen und abgeschlossene Ausbildungen oder Gerätenachweise.

Im Rahmen der Prüfungen stellt das Krankenhaus dem zuständigen MD die Strukturdaten gemäß den Anlagen 2 (Leistungsgruppenprüfung) und 3 (OPS-Strukturprüfungen) der LOPS-Richtlinie zur Verfügung. Der MD gleicht auf dieser Basis ab, welche für die Prüfung notwendigen Unterlagen ihm bereits aus anderen Prüfungen vorliegen.

Rechtsmittel

Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 LOPS-RL erstellt der MD ein Gutachten über die durchgeführte Prüfung, das als Gesamtergebnis die Erfüllung oder Nichterfüllung der Qualitätskriterien der Leistungsgruppe bzw. des OPS-Codes ausweist.

Bei der Leistungsgruppenprüfung ergeht auf der Basis der Begutachtung eine Zuweisungsentscheidung der Krankenhausplanungsbehörde. Rechtsmittel bei einer benachteiligenden behördlichen Entscheidung sind gegen den Bescheid der Krankenhausplanungsbehörde zu richten, ggf. im Eilrechtsschutz. Es müsste belegt werden, dass die gesetzlichen Vorgaben der Leistungsgruppen erfüllt sind und die Ablehnung der Zuteilung der Leistungsgruppen durch die Behörde rechtswidrig ist.

Bei der OPS-Strukturprüfung wird die Prüfung durch einen Bescheid des MD abgeschlossen und bei Erfüllung der Kriterien eine Bescheinigung erteilt. Gegen einen negativen Bescheid als Verwaltungsakt kann Widerspruch und gegen einen Widerspruchsbescheid Klage beim Sozialgericht eingereicht werden.

Gerne beraten wir Sie bei der Aufbereitung der erforderlichen Unterlagen für die Prüfung der Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und der OPS-Strukturmerkmale. Zudem erörtern wir mit Ihnen mögliche Rechtsmittel und die erforderlichen Voraussetzungen und vertreten Sie bei der behördlichen wie auch der gerichtlichen Auseinandersetzung.

Autoren: Dr. Marc Anschlag, Philipp Heider

Dies ist ein Beitrag aus unserem Healthcare-Newsletter 2-2025. Die gesamte Ausgabe finden Sie hier. Sie können diesen Newsletter auch abonnieren und erhalten die aktuelle Ausgabe direkt zum Erscheinungstermin.