BSG: Sozialversicherungspflicht bei Krankenhauskooperation mit Berufsausübungsgemeinschaft

Sachverhalt

Der Kläger ist Gesellschafter einer vertragsärztlich zugelassenen BAG in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) mit drei weiteren Ärzten (Nephrologie und Rheumatologie). Ein Krankenhaus war zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und hatte einen Versorgungsauftrag im Bereich der Inneren Medizin, verfügte jedoch über keine eigenen Ärzte auf dem Fachgebiet der Nephrologie. Es schloss mit der GbR zum 1. Oktober 2016 einen unbefristeten Kooperationsvertrag über nephrologische Leistungen für stationäre, teilstationäre und ambulante Patienten. Die BAG verpflichtete sich, die Leistungen durch ihre Gesellschafter oder angestellte Ärzte zu erbringen. Sie bestimmte die eingesetzten Ärzte und regelte Vertretungen. Die Tätigkeit erfolgte im Rahmen der für das Krankenhaus geltenden Vorgaben. Grundsätzlich waren die von dem Krankenhaus vorgehaltenen Mittel zu verwenden, die zur Abrechnung notwendigen Auskünfte zu erteilen und die eigene Dienstkleidung einzusetzen.  Das Krankenhaus vergütete die erbrachten Leistungen durch Pauschalen bei Dialyseleistungen oder auf der Basis der Gebührenordnung für Ärzte.

Die Deutsche Rentenversicherung Bund (Beklagte) stellte fest, dass die Tätigkeit des Klägers seit dem 24. Februar 2017 der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung unterlegen habe. Das Sozialgericht Wiesbaden hob die Verwaltungsentscheidung der Beklagten mangels Vertragsbeziehung zwischen Kläger und Krankenhaus auf. Auf die Berufung der Beklagten hob das Hessische Landessozialgericht das Urteil des Sozialgerichts Wiesbaden vom 27. November 2020 auf und wies die Klage ab. Es begründete dies mit der Eingliederung der BAG in den Betriebsablauf des Krankenhauses, der persönlichen Abhängigkeit des Klägers sowie dem Fehlen unternehmerischer Risiken. Auch wenn der Kooperationsvertrag im Namen der GbR geschlossen worden sei, würden die Gesellschafter für die Verbindlichkeiten der Gesellschaft gesamtschuldnerisch haften. Mit der Revision wandte der Kläger unter anderem ein, Vertragspartner sei allein die GbR; eine persönliche Leistungspflicht und ein Vergütungsanspruch gegen das Krankenhaus bestünden nicht.

Entscheidung des Gerichts

Das BSG wies die Revision zurück. Der Kläger unterlag bei seinen Einsätzen für das Krankenhaus ab dem 24. Februar 2017 als Beschäftigter der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung und nach dem Recht der Arbeitsförderung.

Nach dem Terminsbericht steht dem Ergebnis nicht entgegen, dass der Kooperationsvertrag im Namen der GbR geschlossen wurde. Der Kläger hafte als Gesellschafter der Außen-GbR akzessorisch für deren Verbindlichkeiten (analog § 128 HGB in der bis zum 31. Dezember 2023 geltenden Fassung). Die Umstände sprächen nicht überwiegend für eine selbstständige Dienst-/Werkleistung der GbR unter Einsatz des Klägers als bloßen Erfüllungsgehilfen. Vielmehr sei der Kläger persönlich abhängig und in honorarärztetypischer Weise ins Krankenhaus eingegliedert gewesen. Maßgeblich seien gewesen: Tätigkeit an Krankenhauspatienten, Nutzung der Krankenhausmittel, Einrichtungen und medizinisches Personal ohne Nutzungsentgelt sowie das Letztentscheidungsrecht des Krankenhauses bei Meinungsverschiedenheiten.

Auch das Recht der BAG, den jeweils einzusetzenden Arzt oder Vertreter zu bestimmen, ändere daran nichts. Das Fehlen einer strikt höchstpersönlichen Leistungspflicht führe nicht zwingend zur Selbstständigkeit. Zudem zeigten Qualifikationsanforderungen und die Zugehörigkeit zur BAG, dass es auch auf den Einsatz des Klägers ankam – unter anderem, weil das Krankenhaus keine angestellten Nephrologen hatte. Schließlich bejahte das BSG die Entgeltlichkeit: In Anlehnung an die gesetzlichen Regelungen zur unwirksamen Arbeitnehmerüberlassung sei das zwischen GbR und Krankenhaus vereinbarte Entgelt als Vergütung für die Tätigkeit des Klägers heranzuziehen. Dies gelte auch, wenn nicht direkt an ihn gezahlt wurde und ihm im Innenverhältnis nur der Gewinnverteilungsanspruch zustand.

Praktische Konsequenzen

Auch wenn die Entscheidungsgründe noch nicht vorliegen, ist bereits jetzt Folgendes zu beachten:

1. Kooperationsverträge „über die BAG“ schützen nicht automatisch vor Beschäftigungstatbeständen. Das BSG lässt nach dem Terminsbericht die Statusbeurteilung nicht daran scheitern, dass die vertragliche Beziehung formal nur zwischen Krankenhaus und der BAG GbR besteht. Für die Praxis heißt das: Auch bei BAG- oder MVZ-Strukturen bleibt eine versicherungsrechtliche Einordnung der konkret eingesetzten Ärzte im Krankenhaussetting mit hohem Risiko verbunden.
2. Honorararzt-/Krankenhaus-Logik wirkt fort – auch in Kooperationsmodellen. Der Terminsbericht knüpft ausdrücklich an die Senatsrechtsprechung an, wonach Honorarärzte im Krankenhaus wegen der dortigen Rahmenbedingungen regelmäßig abhängig beschäftigt sind; vergleichbare Eingliederungsmerkmale (Nutzung der Krankenhausorganisation und -mittel, Letztentscheidungsrechte, arbeitsteilige Einbindung) können daher auch in Kooperationsverträgen den Ausschlag geben.
3. Vergütung „an die BAG“ kann dennoch als Arbeitsentgelt des eingesetzten Arztes gewertet werden. Praktisch relevant ist der Hinweis, dass das zwischen Krankenhaus und BAG vereinbarte Entgelt als Vergütung für die Tätigkeit des konkret eingesetzten Arztes herangezogen werden kann – selbst ohne Direktzahlung. Das erhöht das Risiko beitragsrechtlicher Nachforderungen (mindestens) in den vom BSG genannten Sozialversicherungszweigen (gesetzliche Rentenversicherung und Arbeitsförderung).

Fazit

Eine fehlerhafte Statusbeurteilung birgt nicht nur erhebliche beitragsrechtliche Risiken, sondern kann –insbesondere bei Nichtabführung von Sozialversicherungsbeiträgen – auch strafrechtliche Konsequenzen nach § 266a StGB (Vorenthalten und Veruntreuen von Arbeitsentgelt) nach sich ziehen. Wir empfehlen daher, sämtliche bestehenden sowie künftig geplanten Kooperationsverträge zwischen BAG/MVZ und Krankenhäusern einer umfassenden sozialversicherungsrechtlichen Überprüfung zu unterziehen und erforderlichenfalls anzupassen. Für die rechtliche Bewertung und die Entwicklung rechtssicherer Gestaltungsalternativen stehen wir Ihnen selbstverständlich jederzeit zur Verfügung.