BSG: Sozialversicherungspflicht bei Krankenhauskooperation mit Berufsausübungsgemeinschaft – Empfehlungen für Krankenhausträger

Im ersten Teil unseres Beitrags zum Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13. November 2025 (Az. B 12 BA 4/23 R) hatten wir Sachverhalt, Verfahrensgang und die Kernaussagen des Terminsberichts dargestellt (BSG-Urteil: Sozialversicherungspflicht in BAG‑Kooperationen). Mittlerweile liegen die schriftlichen Entscheidungsgründe vor. Sie bestätigen die Linie des 12. Senats und liefern wichtige Präzisierungen, die unmittelbaren Einfluss auf die Risikobewertung und die Vertragsgestaltung haben. Der vorliegende Teil 2 ordnet die Entscheidung ein, zeigt die verbleibenden Gestaltungsfenster auf und überführt die Erkenntnisse in konkrete sozialversicherungs-, arbeits- und medizinrechtliche Handlungsempfehlungen für die Geschäftsführung von Krankenhausträgern.

Auf den Punkt gebracht

Wer ärztliche Leistungen über eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) als GbR einkauft, ist davor nicht geschützt, dass der konkret eingesetzte Arzt sozialversicherungsrechtlich als abhängig Beschäftigter des Krankenhauses eingestuft wird. Allerdings: Das BSG hat die Versicherungspflicht im entschiedenen Fall ausdrücklich auf die konkreten Einsatztage beschränkt und – sofern (wie im entschiedenen Fall) eine hauptberuflich selbständige vertragsärztliche Tätigkeit vorliegt – die Pflicht in der Kranken- und Pflegeversicherung verneint. Der wirtschaftliche Schaden ist damit oft geringer als zunächst befürchtet, jedoch immer noch erheblich. Es drohen Beitragsnachforderungen für bis zu vier Jahre (bei Vorsatz: 30 Jahre) sowie strafrechtliche Risiken nach § 266a StGB. Hinzu kommt eine Gefährdung der Vertragsarztzulassung der eingesetzten Ärzte.

I. Dogmatische Einordnung – was das BSG entschieden hat

1. Die zentrale Argumentationslinie des 12. Senats

Das BSG knüpft an seine Honorararzt-Rechtsprechung aus 2019 (Urteil vom 04. Juni 2019, B 12 R 11/18 R u. a.) an und überträgt deren Eingliederungsdogmatik auf die Konstellation der mittelbaren Beauftragung über eine BAG. Drei Argumentationsstränge tragen die Entscheidung:

1. Akzessorische Haftung als Brücke: Die vor dem MoPeG (Gesetz zur Modernisierung des Personengesellschaftsrechts) auf die GbR analog angewandte Vorschrift des § 128 HGB a. F. (seit 1. Januar 2024: § 721 BGB n. F.) führt dazu, dass der GbR-Gesellschafter persönlich für die Verbindlichkeiten der Außen-GbR haftet. Das BSG nutzt diese akzessorische Haftung – im entschiedenen Fall noch auf Grundlage des vor dem MoPeG geltenden Rechts – als Argument dafür, dass der Gesellschafter nicht lediglich mittelbar über die BAG tätig wird, sondern in die Leistungserbringung einbezogen ist.
2. Eingliederung statt Vertragsverhältnis: Maßgeblich ist nicht die formale Vertragsarchitektur, sondern die tatsächliche Eingliederung des Arztes in die Klinikorganisation: Tätigkeit an Krankenhauspatienten, Nutzung von Räumlichkeiten, Geräten und Personal des Krankenhauses ohne Nutzungsentgelt sowie das Letztentscheidungsrecht der Klinik in Konfliktfällen.
3. Entgeltlichkeit in Anlehnung an Grundsätze der Arbeitnehmerüberlassung: Selbst, wenn die Vergütung an die BAG fließt und der Arzt nur einen schuldrechtlichen Anspruch im Innenverhältnis (Gewinnverteilung) hat, ordnet das BSG das Entgelt im Rahmen einer wertenden Gesamtbetrachtung dem eingesetzten Arzt zu.

2. Wichtige Klarstellungen aus den Entscheidungsgründen

Die schriftlichen Gründe enthalten drei Präzisierungen, die für die Praxis erheblich sind und das wirtschaftliche Risiko relativieren können:

• Begrenzung auf Einsatztage: Die Versicherungspflicht erstreckt sich im entschiedenen Fall ausschließlich auf jene Tage, an denen der Arzt tatsächlich für die Klinik tätig war. Die Beitragsbasis ist damit nicht das gesamte Honorarvolumen über die Vertragslaufzeit, sondern die Vergütung der konkret nachweisbaren Einsatztage.
• Keine Pflicht in GKV und Pflegeversicherung: Wegen der hauptberuflich selbständigen Vertragsarzttätigkeit (wie im konkreten Verfahren festgestellt) besteht keine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Für niedergelassene Ärzte mit aktiver Praxis kann sich die Beitragsbelastung damit faktisch reduzieren.
• Befreiung von der Rentenversicherung weiterhin möglich: Das BSG weist ausdrücklich darauf hin, dass über einen Befreiungsanspruch nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB VI in einem eigenen Verwaltungsverfahren zu entscheiden ist.

II. Verbleibende Gestaltungsfenster

Bevor wir zu den Handlungsempfehlungen kommen, lohnt der Blick auf die Konstellationen, in denen eine Eingliederung nicht zwingend anzunehmen ist. Die Entscheidungsgründe enthalten dafür mehrere Anhaltspunkte, die zwar eng auszulegen sind, jedoch praktische Relevanz entfalten:

1. Differenzierung GbR vs. Kapitalgesellschaft (Trennungsprinzip)

Das BSG selbst grenzt seine Entscheidung ausdrücklich vom Sachverhalt der Ein-Personen-GmbH (Urteil vom 20.07.2023, B 12 R 15/21 R) ab: Bei der GmbH gelte das Trennungsprinzip zwischen juristischer Person und ihren Organen; eine unmittelbare Verpflichtung zwischen Alleingesellschafter und Auftraggeber bestehe regelmäßig nicht. Daraus folgt für die Praxis: Eine MVZ-GmbH oder Ärzte-GmbH als Vertragspartner kann strukturell günstiger positioniert sein, bietet jedoch keinen Schutz, wenn die tatsächlichen Verhältnisse eine Eingliederung zeigen.

2. BAG mit eigenen Sachmitteln und eigenem Personal

Wenn die kooperierende Gesellschaft tatsächlich eigene Räume, eigenes Personal und eigene Geräte einbringt – also einen eigenständigen Erbringerstrang darstellt –, kann dies das Eingliederungsrisiko reduzieren.

3. Belegarzt

Das Belegarztmodell wird vom BSG ausdrücklich abgegrenzt: Belegärzte behandeln eigene Patienten unter Inanspruchnahme der Krankenhausinfrastruktur, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Die zivilrechtliche und vertragsarztrechtliche Struktur ist klar geregelt und dieses Modell bleibt eine rechtssichere Gestaltungsalternative, soweit es zum Versorgungsauftrag passt.

4. Konsiliararzt

Auch der reine Konsiliararzt bleibt unberührt. Entscheidend für die Abgrenzung ist nach dem BSG nicht der Begriff, sondern die tatsächliche Ausgestaltung: Eine Tätigkeit, die über den Einzelfall hinaus auf unbestimmte Zeit und breit angelegt ist, stellt keinen Konsiliareinsatz mehr dar. Konsiliararzt bleibt nur, wer ohne Integration in die Behandlungs- und Organisationsabläufe des Krankenhauses punktuell zur Diagnose oder Beratung hinzugezogen wird.

III. Konkrete Handlungsempfehlungen für Krankenhausträger

Aus der Entscheidung ergeben sich unmittelbare Handlungspflichten. Wir empfehlen ein dreistufiges Vorgehen: (1) Bestandsaufnahme, (2) Risikobewertung, (3) Anpassung oder Ausstieg. Der zeitliche Druck ist erheblich. Beitragsbescheide rückwirkend für vier Jahre sind die Regel (§ 25 Abs. 1 S. 1 SGB IV); bei vorsätzlichem Vorenthalten der Beiträge verlängert sich die Verjährung auf 30 Jahre (§ 25 Abs. 1 S. 2 SGB IV).

1. Sozialversicherungsrechtliche Ebene

Sofortmaßnahmen

• Vollständige Inventur aller Kooperationsverträge mit allen ambulanten Leistungserbringern. Erfassung der Vertragspartner, Leistungsinhalte, eingesetzten Personen, Vergütungsstrukturen sowie der dokumentierbaren Einsatztage je Arzt.
• Risikoklassifikation in drei Stufen: (grün) eindeutig selbständig wegen eigener Sachmittel/Personal/Räume der kooperierenden Einheit; (gelb) Mischformen mit Klärungsbedarf; (rot) klassische Eingliederungskonstellationen entsprechend dem BSG-Sachverhalt.
• Statusfeststellungsverfahren nach § 7a SGB IV: Für neue oder laufende Vertragskonstellationen geeignet, um frühzeitig Rechtssicherheit zum Erwerbsstatus zu erlangen (insbesondere durch Prognoseentscheidung und Gruppenfeststellung). Es entfaltet keine heilende Wirkung für in der Vergangenheit liegende Sachverhalte; dort verbleiben Prüfungs- und Nachforderungsrisiken, speziell im Rahmen von Betriebsprüfungen.

Bemessung des Beitragsrisikos

• Beitragsbasis sind nur die Einsatztage: Das BSG hat im entschiedenen Fall klargestellt, dass die Versicherungspflicht nur die Tage umfasst, an denen der Arzt tatsächlich für die Klinik tätig war. Erfassen Sie die nachweisbaren Einsatztage je Arzt und je Vertragsjahr, denn das ist die Grundlage jeder Risikoberechnung.
• Pflicht nur in gesetzlicher Rentenversicherung und Arbeitsförderung: Bei hauptberuflich selbständig tätigen Vertragsärzten besteht in einer daneben ausgeübten Beschäftigung regelmäßig keine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Die Beitragspflicht beschränkt sich daher im Regelfall auf die gesetzliche Rentenversicherung (derzeit 18,6 %) und die Arbeitslosenversicherung (derzeit 2,6 %), insgesamt rund 21,2 % (Stand 2025), aufgeteilt auf Arbeitgeber- und Arbeitnehmeranteil. Dies ist bei der Rückstellungsbildung zu berücksichtigen.
• Befreiung zugunsten des Versorgungswerks: Bei Annahme eines Beschäftigungsverhältnisses ist eine Befreiung von der gesetzlichen Rentenversicherung nach § 6 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 3 SGB VI zugunsten der berufsständischen Versorgung zu prüfen. Das BSG bestätigt ausdrücklich, dass über den Befreiungsanspruch in einem eigenen Verfahren zu entscheiden ist. Die Befreiung wirkt lediglich im Verhältnis der Versorgungssysteme und ersetzt nicht die sozialversicherungsrechtliche Statusklärung; etwaige Nachforderungsrisiken bleiben unberührt.
• Selbstanzeige nach § 266a Abs. 6 StGB prüfen: Bei erkennbar problematischen Konstellationen kann eine rechtzeitige Selbstanzeige Strafbefreiung herbeiführen. Diese Entscheidung gehört zwingend in die Hand der Geschäftsführung und muss anwaltlich begleitet werden.

2. Arbeitsrechtliche Ebene

Gestaltung neuer Verträge

• Echte Arbeitsverträge mit den eingesetzten Ärzten als Standardlösung. Das schafft Rechtssicherheit, bringt aber tarif-, arbeitsschutz- (ArbZG, BUrlG) und mitbestimmungsrechtliche (BetrVG, MVG) Folgen mit sich, die antizipiert werden müssen.
• Belegarztmodell nach § 121 SGB V: Eine gesetzlich vorgesehene und auch vom BSG als tragfähig anerkannte Form der Einbindung niedergelassener Ärzte in die stationäre Versorgung. Voraussetzung ist die Stellung als zugelassener Vertragsarzt (bzw. angestellter Arzt in einem MVZ oder einer BAG) sowie die Behandlung eigener Patienten im Krankenhaus ohne Vergütung durch das Krankenhaus. Die Abrechnung erfolgt im GKV-Bereich über die Kassenärztliche Vereinigung; bei privatversicherten Patienten erfolgt eine eigene Liquidation.
• Konsiliararztvertrag mit klarer Abgrenzung: Konsiliarärzte erbringen punktuell, ohne Eingliederung in die Organisations- und Behandlungsabläufe des Krankenhauses, nur eine fachliche Stellungnahme. Der Begriff allein schützt jedoch nicht. Die tatsächliche Durchführung muss dem entsprechen (keine eigene Patientenführung, keine breit angelegte Versorgung).
• Auslagerung an einen externen Erbringerstrang: Wenn der ambulant tätige Kooperationspartner tatsächlich eigene Räume, eigenes Personal und eigene Sachmittel in die Leistungserbringung einbringt, sinkt das Eingliederungsrisiko erheblich. Das gilt für Dialysezentren, externe Diagnostikeinheiten und vergleichbare Strukturen.

Behandlung von Bestandsverhältnissen

• Rückwirkende Einordnung als Beschäftigung: Die rückwirkende sozialversicherungsrechtliche Einordnung als Beschäftigung führt nicht automatisch zu einem Arbeitsverhältnis, wirft aber regelmäßig entsprechende arbeitsrechtliche Folgefragen auf (insb. Bestand, Vergütung und Beendigung unter Kündigungsschutz).

3. Medizin- und vertragsarztrechtliche Ebene

Vertragsarzt- und Berufsrecht

• Eignung zur vertragsärztlichen Tätigkeit (§ 20 Abs. 1 Ärzte-ZV): Das BSG weist in den Entscheidungsgründen ausdrücklich darauf hin, dass eine Beschäftigung der Eignung zur Vertragsarzttätigkeit entgegenstehen kann. Maßgeblich ist, ob der Arzt unter Berücksichtigung von Dauer und zeitlicher Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten im Umfang seines Versorgungsauftrags persönlich zur Verfügung steht. Für die eingesetzten Ärzte ist das ein existenzielles Argument: Bei zu hohem Krankenhausanteil droht der Verlust oder die Reduzierung der Vertragsarztzulassung. Krankenhausträger sollten dies in den Gesprächen mit den betroffenen Ärzten transparent ansprechen.
• Berufsrechtliche Doppelfunktion: Die Tätigkeit als angestellter Krankenhausarzt und gleichzeitig als selbständiger Vertragsarzt ist berufsrechtlich zulässig. Unabhängig von der vorliegenden BSG-Entscheidung erfordert dies jedoch eine saubere Trennung der Tätigkeitsbereiche, insbesondere bei Dokumentation, Werbung und Patientenkommunikation.

Krankenhausabrechnung und Versorgungsauftrag

• DRG-Abrechnungsfähigkeit sichern: Stationäre Leistungen sind nur abrechenbar, wenn der ärztliche Dienst dem Krankenhaus zuzurechnen ist (§ 2 Abs. 1 KHEntgG). Bei Statusumkehr – also der sozialversicherungsrechtlichen Umqualifizierung in eine abhängige Beschäftigung – ist die Zurechenbarkeit regelmäßig unproblematisch; bei fortbestehender Honorararztkonstruktion drohen Vergütungsrückforderungen der Krankenkassen.
• Versorgungsauftrag (§ 109 SGB V): Die Entscheidung zeigt, dass Krankenhäuser, die Leistungen dauerhaft über externe Vertragsärzte erbringen, ein erhöhtes Risiko der sozialversicherungsrechtlichen Eingliederung dieser Ärzte tragen. Je stärker die Leistungserbringung strukturell vom Einsatz externer Leistungserbringer abhängt, desto eher spricht das Gesamtbild für eine abhängige Beschäftigung.

Compliance und Anti-Korruption

• §§ 299a, 299b StGB: Vergütungsstrukturen in Kooperationsverträgen müssen einer Prüfung auf unzulässige Vorteilsgewährung standhalten. Bei der Neugestaltung der Verträge ist das Korruptionsstrafrecht parallel zur sozialversicherungsrechtlichen Prüfung mit zu denken.

IV. Fazit

Angesichts der aufgezeigten Konsequenzen empfehlen wir dringend, die kommenden Wochen für eine systematische Bestandsaufnahme zu nutzen. Wer jetzt handelt, kann strafrechtliche Risiken vermeiden, Beitragsnachforderungen begrenzen und tragfähige Versorgungsstrukturen aufbauen.

Unser interdisziplinäres Team aus Healthcare-Rechtsanwälten und Steuer- und Sozialversicherungsspezialisten begleitet Sie bei der Bestandsaufnahme, Risikobewertung und Neugestaltung Ihrer Kooperationsverträge von der Ad-hoc-Analyse einzelner Verträge bis zur strategischen Neuausrichtung Ihrer ärztlichen Personalstruktur. Sprechen Sie uns an. Wir entwickeln gemeinsam Lösungen, die rechtssicher, betriebswirtschaftlich tragfähig und versorgungspolitisch sinnvoll sind.