„Freie Praxis“ nur auf dem Papier: Kettenmodelle in der (Zahn-)Medizin

Worum ging es? Ein Unternehmer hatte bundesweit Zahnarztzentren nach einem einheitlichen Konzept aufgebaut: Zentrale GmbHs übernahmen Verwaltung, Buchhaltung, Zahlungsverkehr und Personalwesen, während vor Ort tätige „Praxisleiter“ aufgrund von Kooperationsvereinbarungen zwischen ihnen und der jeweiligen GmbH eingesetzt wurden. Die Praxisleiter erhielten kein Fixgehalt, sondern eine Honorarbeteiligung von bis zu 30 % des Umsatzes. Diese Praxisleiter rechneten ihre Leistungen gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung als „in freier Praxis“ erbracht ab – obwohl sie weder Zugriff auf die Praxiskonten noch auf Personal, Marke oder Patientenstamm hatten. Das Landgericht Düsseldorf sah darin noch kein strafbares Verhalten und sprach den verantwortlichen Geschäftsführer frei. Der BGH sah das anders und hob den Freispruch vollständig auf.

Die entscheidende Weichenstellung. Der BGH stellt klar: Eine Tätigkeit „in freier Praxis“ im Sinne des § 32 Abs. 1 Satz 1 Zahnärzte-ZV setzt voraus, dass der Zahnarzt das wirtschaftliche Risiko und die Erfolgschancen der Praxis persönlich trägt und über ausreichende berufliche und persönliche Handlungsfreiheit verfügt.

Neu ist die Deutlichkeit, mit der der Senat einen bislang oft übersehenen Baustein betont: Zu einer ausreichenden Selbstständigkeit gehört zwingend, dass dem Zahnarzt bei Beendigung seiner Tätigkeit eine Chance bleibt, den von ihm mit erarbeiteten Praxiswert – auch den immateriellen „Goodwill“ – zu verwerten. Fehlt diese Verwertungschance, ist die Einordnung als „freie Praxis“ nicht mehr haltbar, ganz gleich, wie die Vertragspapiere formuliert sind.

Warum das für jede Betreiberstruktur brisant ist. Im entschiedenen Fall hatten die Praxisleiter keinerlei Verfügungsmöglichkeit über Praxisräume, Einrichtung, die genutzte Marke, das angestellte Personal oder den Patientenstamm; auch der Kontenzugriff fehlte, und Gewinne mussten teils vollständig an die Zentrale abgeführt werden. Das sind Kriterien, die Betreibermodelle – Ketten, Kooperationen, „(Zahn-)Arztzentren“ mit zentraler Verwaltung – häufig prägen. Wer als Betreiber seinen angestellten oder kooperierenden (Zahn-)Ärzten diese Substanz vorenthält, riskiert, dass die gesamte Abrechnungspraxis „in freier Praxis“ rückwirkend als rechtswidrig eingestuft wird.

Die doppelte Konsequenz. Der BGH zieht die Linie konsequent bis in zwei Straftatbestände durch:

1.     Betrug (§ 263 StGB): Wird gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung konkludent erklärt, die Abrechnungsvoraussetzungen der „freien Praxis“ lägen vor, obwohl dies tatsächlich nicht der Fall ist, liegt eine tatbestandsmäßige Täuschung vor. Im Fall standen rund 4,33 Mio. € an Abrechnungen im Raum, auf die nach Auffassung der Anklage kein Anspruch bestand.

2.     Vorenthalten von Arbeitsentgelt (§ 266a StGB): Für die Arbeitnehmereigenschaft sind ähnliche Kriterien maßgeblich wie für die „freie Praxis“ – eigenes Unternehmerrisiko, eigene Betriebsstätte, Verfügung über die eigene Arbeitskraft und frei gestaltbare Tätigkeit. Fehlt es daran, drohen Nachforderungen von Sozialversicherungsbeiträgen und die persönliche Strafbarkeit der Geschäftsführung.

Was Praxisbetreiber jetzt konkret prüfen sollten:

• Praxiswert-Beteiligung: Haben angestellte oder kooperierende (Zahn-)Ärzte eine reale Chance, bei Ausscheiden am von ihnen mit aufgebauten Patientenstamm oder Praxiswert zu partizipieren – oder verlieren sie bei Vertragsende ersatzlos alles?
• Kontenhoheit und Gewinnabführung: Wer verfügt über die Einnahmenkonten? Werden Gewinne vollständig an eine Zentrale abgeführt, spricht das gegen Selbstständigkeit.
• Faktische Weisungsbindung: Auch scheinbar freie Entscheidungen – etwa bei der Laborauswahl – können ihre Selbstständigkeit verlieren, wenn im Hintergrund faktischer Druck (etwa durch drohende Vertragsbeendigung) ausgeübt wird. Widersprüchliche Angaben zur „Weisungsfreiheit“ fallen im Nachhinein besonders negativ auf.
• Marken- und Strukturabhängigkeit: Wird die Praxis unter einer fremden Marke und mit fremdem Personal betrieben, spricht dies gegen echte unternehmerische Selbstständigkeit des Praxisleiters.

Fazit für die Praxis: Die Entscheidung ist ein Warnschuss an alle Beteiligten von Ketten- und Kooperationsmodellen in der (Zahn-)Medizin. Wer (Zahn-)Ärzte formal als „freie Praxisleiter“ führt, ihnen aber keine wirtschaftliche Substanz und keine Exit-Perspektive lässt, riskiert nicht nur sozialversicherungsrechtliche Nachforderungen, sondern auch die persönliche strafrechtliche Verantwortung der Geschäftsführung wegen Betruges und Vorenthaltens von Arbeitsentgelt. Darüber hinaus hat das Urteil auch berufsrechtliche Tragweite: Die Kriterien der Ausübung der (zahn-)ärztlichen Tätigkeit „in freier Praxis“ sind nicht nur im Vertrags(zahn-)arztrecht, sondern ebenso in den jeweiligen Berufsordnungen der (Zahn-)Ärztekammern verankert. Erfüllt ein Kooperationsmodell die vom BGH aufgestellten Anforderungen an eine echte unternehmerische Selbstständigkeit nicht, stehen damit zugleich berufsrechtliche Verstöße im Raum – mit der Folge berufsrechtlicher Sanktionen. Bei genauerer Lektüre entfaltet das Urteil daher erhebliche Breitenwirkung und ist bei einer Vielzahl von Kooperationskonstellationen – weit über das hier entschiedene Modell hinaus – zu beachten. Verträge und tatsächliche Praxis sollten jetzt zeitnah daraufhin überprüft werden, ob den Praxisleitern eine echte Verwertungschance am erarbeiteten Praxiswert eingeräumt ist – nur dann trägt die Einordnung als „freie Praxis“ auch künftig.

Autor*innen: Sebastian Retter, Julia Kleinschmidt, Dr. Marina Schulte