Das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz: Was Leistungserbringer jetzt wissen müssen

1. Krankenhäuser: neue Prüf- und Vergütungslogik

Verschärfte MD-Prüfquoten und Aufschläge

Ab dem 1. Januar 2027 wird die Prüfquote durch den Medizinischen Dienst noch stärker an die Abrechnungsqualität eines Hauses gekoppelt. Maßgeblich ist der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen an allen geprüften Schlussrechnungen für vollstationäre Behandlung: Liegt dieser Anteil bei 80 % oder mehr, beträgt die Prüfquote bis zu 5 %; zwischen 65 und unter 80 % steigt sie auf bis zu 20 %; unterhalb von 65 % sind bis zu 40 % der Abrechnungen prüfbar. Gleichzeitig steigt der Aufschlag bei beanstandeten Abrechnungen von 300 auf 500 €, und die Mindestfallzahlgrenze für die abrechnungsbezogene Sonderprüfung wird von 20 auf 50 % angehoben. Krankenhäuser mit einer unterdurchschnittlichen Kodier- und Abrechnungsqualität müssen daher mit erheblichen finanziellen Mehrbelastungen rechnen..

Kurzzeitfallpauschalen kommen

Für stationäre Fälle mit einer Behandlungsdauer von bis zu drei Kalendertagen und maximal zwei Übernachtungen soll ab 2028 ein eigenes Vergütungssegment ('Kurzzeitfallpauschalen') entstehen. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) muss bis zum 31. März 2027 ein Kalkulationskonzept vorlegen. Auf dieser Grundlage schließt die Selbstverwaltung bis zum 30. April 2027 eine Vereinbarung zur gesonderten Kalkulation. Ziel ist eine sachgerechtere Abbildung kurzer stationärer Aufenthalte – und mittelfristig eine Prüfung, welche dieser Fälle eigentlich ambulant erbracht werden könnten.

Erweiterte Fallzusammenführung ab 2028

Ab dem 1. Januar 2028 sind Krankenhausfälle zusammenzuführen und neu einzustufen, wenn die folgenden Voraussetzungen kumulativ vorliegen: Der Patient wird innerhalb von 30 Kalendertagen nach dem Aufnahmedatum eines Krankenhausaufenthalts erneut aufgenommen, und die während des zweiten Aufenthalts erbrachten Leistungen fallen in dieselbe Hauptdiagnosegruppe der zuvor abgerechneten Fallpauschale. Für das Medizincontrolling bedeutet dies zusätzlichen Prüf- und Dokumentationsaufwand, insbesondere bei Wiederaufnahmen innerhalb kurzer Zeiträume.

Pflegebudget wird neu justiert

Der Gesetzgeber kürzt das bisherige Pflegebudget für 2027 um 86 % der Mittel für pflegeentlastende Maßnahmen, für 2028 um die Hälfte des verbliebenen Betrags und für 2029 vollständig. Zugleich ersetzt er den bisherigen, nach oben offenen Ist-Kostenausgleich durch eine Fortschreibung des Vorjahresbudgets mit Obergrenze: Übersteigen die tatsächlichen Pflegepersonalkosten künftig das vereinbarte Budget, werden die Mehrkosten nicht mehr ausgeglichen, während Minderkosten weiterhin budgetmindernd berücksichtigt werden. Das bedeutet: Häuser tragen das Überschreitungsrisiko allein, profitieren aber nicht von Einsparungen.
Bei Pflegepersonal ohne direktes Arbeitsverhältnis mit dem Krankenhaus, etwa bei Leiharbeit, sind Vergütungsanteile oberhalb des tarifvertraglichen Entgelts vergleichbarer eigener Beschäftigter sowie Vermittlungsentgelte künftig nicht mehr pflegebudgetfähig. Gleichzeitig werden die bisherigen §§ 137k bis 137n SGB V durch einen neu gefassten, deutlich schlankeren § 137k SGB V ersetzt, der die Krankenhäuser lediglich zu einer 'bedarfsgerechten Personalausstattung in Bereichen der unmittelbaren Patientenversorgung' verpflichtet. Unabhängig davon wird die eigenständige Pflegepersonalbemessungsverordnung (PPBV) aufgehoben. Die Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) bleibt hiervon unberührt und gilt unverändert fort.
Das gibt den Häusern mehr Flexibilität, verlangt aber auch mehr Eigenverantwortung beim Nachweis einer angemessenen Besetzung und beim Umgang mit dem neuen Überschreitungsrisiko.

Tarifsteigerungen nur teilweise berücksichtigt

Die vollständige Refinanzierung von Tarifsteigerungen oberhalb des Veränderungswerts, die erst mit der Krankenhausreform Ende 2024 eingeführt wurde, wird zurückgenommen: Für den Pflegedienst, den übrigen nichtärztlichen Personalbereich und den ärztlichen Personalbereich werden ab dem Jahr 2026 jeweils nur noch 50 % des Unterschieds zwischen Veränderungswert und Tarifrate berücksichtigt – ein weiterer Belastungsfaktor für die Wirtschaftsplanung der Kliniken.

Vorjahresanbindung wird enger – Ausnahmen bleiben möglich

Für die Jahre 2027 bis 2029 wird die maßgebliche Veränderungsrate, an die Vergütungssteigerungen in zahlreichen Versorgungsbereichen gekoppelt sind, jeweils um einen Prozentpunkt abgesenkt. Das verengt den Spielraum für Vergütungsverhandlungen zusätzlich. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bleibt eine Durchbrechung der Vorjahresanbindung jedoch möglich, etwa bei notwendigen Änderungen des Personalschlüssels oder der Fachkraftquote, bei nicht vorhersehbaren Veränderungen des Patientenklientels oder bei nachweislich fehlerhaften Kalkulationen aus Vorjahren. Leistungserbringer, die eine Überschreitung durchsetzen wollen, sollten diese Voraussetzungen frühzeitig dokumentieren, da sie eine besondere Darlegungs- und Substantiierungslast trifft.

Zweitmeinungspflicht bei bestimmten planbaren Eingriffen

Für ausgewählte planbare Eingriffe mit Ausweitungspotenzial führt das Gesetz eine verschärfte Zweitmeinungsregelung ein: Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt erstmals bis zum 31. März 2027 mindestens einen, danach jährlich mindestens zwei weitere Eingriffe, bei denen der Vergütungsanspruch des behandelnden Arztes oder der Einrichtung entfällt, wenn vor dem Eingriff kein Nachweis über eine eingeholte unabhängige Zweitmeinung vorliegt. Einrichtungen mit hohem Anteil planbarer, mengenanfälliger Eingriffe sollten ihre Aufklärungs- und Dokumentationsprozesse frühzeitig anpassen.

2. MVZ und Vertragsärzte: weniger Zuschläge, neue Honorartöpfe

Der Gesetzgeber strukturiert die Vergütungssystematik grundlegend um: Ab dem 1. Januar 2027 entfallen zahlreiche Einzelzuschläge im einheitlichen Bewertungsmaßstab – etwa für Terminservicestellen-Vermittlungen, Hygienezuschläge auf Versicherten- und Grundpauschalen sowie die Vergütung für die Beratung zur Organspende. Dafür werden bestimmte Leistungen dauerhaft aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung herausgenommen und mit festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet – etwa Dialyseleistungen, Substitutionsbehandlungen bei Drogenabhängigkeit und Leistungen der kinder- und jugendpsychiatrischen Grundversorgung (neuer § 87d SGB V).

Für Hausärzte, die an Verträgen zur hausarztzentrierten Versorgung (HzV) nach § 73b SGB V teilnehmen, wird zudem ein Vergütungsabschlag eingeführt, wenn ein Arzt in einem Quartal deutlich mehr Patienten behandelt als im Vorjahresquartal – ein Instrument gegen ungebremste Mengenausweitung. MVZ-Ketten mit hausärztlichem HzV-Schwerpunkt sollten diese Regelung besonders im Blick behalten, da sie durch Zentrenbildung und überörtliche Organisationsstrukturen systematisch höhere Patientenzahlen generieren und damit verstärkt in den Anwendungsbereich des Abschlags geraten können.

3. Digitale Gesundheitsanwendungen: Mengenrabatt wird Pflicht

Für DiGA-Hersteller wird es ab 2027 spürbar: In der Vergütungsvereinbarung ist künftig ein Mengenabschlag vorgeschrieben, der mit dem Abgabevolumen steigt – mindestens 2 % ab 3.000 Abgaben pro Jahr, mindestens 30 % ab 100.000 Abgaben. Wachstum wird damit margentechnisch spürbar gebremst, was insbesondere Anbieter mit skalierenden Geschäftsmodellen in ihre Preis- und Vergütungsstrategie einpreisen müssen.

4. Arzneimittel und Medizinprodukte: Höherer Herstellerabschlag

Die Krankenkassen erhalten ab 2027 einen zusätzlichen Abschlag von 8,5 % auf patentgeschützte, nicht bereits anderweitig privilegierte Arzneimittel, der über die Apotheken abgewickelt wird. Neue Wirkstoffe können sich davon befreien lassen, wenn ein relevanter Anteil ihrer klinischen Prüfungen in Deutschland stattgefunden hat – ein Anreiz für den Studienstandort Deutschland. Für Hilfsmittelanbieter gilt: Neuversorgungen zwischen 2027 und 2028 werden pauschal um 3 % unter dem vereinbarten Preis abgerechnet.

Verschärfung bei Cannabis-Verordnungen

Für die Versorgung mit Cannabis in Form von Extrakten sowie mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon gilt künftig, dass die vertragsärztliche Versorgung zunächst mit einem zugelassenen cannabishaltigen Fertigarzneimittel im Rahmen eines sechsmonatigen Therapieversuchs zu erfolgen hat, bevor auf diese Präparate ausgewichen werden kann. Für die Erstverordnung bleibt zudem grundsätzlich eine vorherige Genehmigung der Krankenkasse erforderlich. Verordnende Ärzte und Einrichtungen der spezialisierten Versorgung sollten ihre Aufklärungs- und Dokumentationsprozesse rechtzeitig auf diese Vorrangregelung einstellen.

5. Pflegeeinrichtungen: Zuzahlungen und stabile Tarifschutzregeln

Die Zuzahlung für stationäre Pflege und außerklinische Intensivpflege beträgt künftig einheitlich 15 € je Kalendertag (§ 61 SGB V). Für tarifgebundene Einrichtungen bleibt die Übergangsregelung bestehen, wonach tarifvertraglich vereinbarte Vergütungssteigerungen, die die durchschnittliche Veränderungsrate übersteigen, bis zum 29. Juli 2028 zur Hälfte als wirtschaftlich anzuerkennen sind – ein wichtiger Baustein zur Fachkräftebindung.

6. Beitragsseitig: Zuschlag für familienversicherte Ehegatten und Lebenspartner

Ab 2028 wird ein neuer Beitragszuschlag für Mitglieder mit familienversicherten Ehegatten oder Lebenspartnern eingeführt (2,5 Prozentpunkte, § 242b SGB V). Der Zuschlag entfällt, wenn ein Kind unter zwölf Jahren im Haushalt lebt oder ein behindertes Kind vorhanden ist; weitere Ausnahmen gelten für Pflegepersonen, Rentner und Menschen mit Behinderung. Das betrifft zwar nicht unmittelbar die Leistungserbringer, dürfte aber in der Beratungspraxis von MVZ und Kliniken mit eigener Personalabteilung Fragen aufwerfen.

Unser Fazit

Das Gesetz verschiebt Vergütungslogiken eher an vielen kleinen Stellschrauben als durch einen großen Wurf. Für Krankenhäuser lohnt sich jetzt ein Blick auf die eigene Kodierqualität und Pflegebudget-Planung, für MVZ-Ketten eine Überprüfung der Zuschlagsstruktur, für DiGA- und Medizinprodukteanbieter eine frühzeitige Kalkulation der neuen Abschläge. Sprechen Sie uns gerne an, wenn Sie die Auswirkungen auf Ihr Haus konkret durchrechnen möchten.

Autoren: Dr. Marc Anschlag und Alexander Greiff