Avis d'experts | Transformer l’offre pour faciliter l’accompagnement des personnes à domicile

Jérôme PERRIN, Directeur du développement et de la qualité au sein de l’Union Nationale ADMR

Pauline CHEVALIER, Responsable Santé et Autonomie au sein de l’Union Nationale ADMR

Au cœur de l’économie sociale et solidaire depuis 1945, l’ADMR est le premier réseau associatif national de service à la personne. Le réseau propose de nombreux services répartis en quatre pôles : Enfance et parentalité, Accompagnement du handicap, Services et soins aux séniors, Entretien de la maison

Un an et demi après la publication du décret, quel point d’étape faites-vous sur le déploiement de la réforme ?

Dans un premier temps, les services ont commencé par « digérer » le contenu du décret. Avec l’appui des différents réseaux et fédérations du secteur, un travail d’appropriation a pu ensuite être réalisé.

Au sein de l’Union Nationale (UN) ADMR, nous avons commencé par des diagnostics dans les différents territoires et des échanges avec les acteurs du domicile, les conseils départementaux et les agences régionales de santé. Nous en sommes maintenant à la mise en œuvre de ce cahier des charges.

Le sujet du format juridique permettant le rapprochement entre ex SAAD et ex SSIAD a retenu l’attention des acteurs. Au sein de l’UN, les rapprochements sont en cours et certains sont en voie de finalisation. Nous sommes dans une phase opérationnelle et les acteurs se projettent sur le fonctionnement quotidien des futurs SAD mixtes, l’organisation à mettre en œuvre, le parcours de la personne accompagnée, les outils à déployer, etc. Des fédérations ADMR sont ainsi en train de rédiger les demandes d’autorisation de SAD mixte à destination des financeurs.

Au sein de notre union, les départements sont organisés sous l’égide d’une fédération : la question se pose concernant la possibilité pour nos fédérations de devenir l’entité juridique unique assortie d’un mandat de gestion à destination des associations membres.

Quels sont les principaux défis rencontrés par les SAAD et SSIAD dans cette réforme et comment peuvent-ils les surmonter ?

A l’heure actuelle, le principal défi pour les services du réseau ADMR est de se projeter sur la constitution d’une entité juridique unique en s’associant avec un service qui n’est pas membre du réseau ADMR. A ce titre, le statut juridique du SSIAD avec lequel s’associer pose question et nécessite de prendre du temps pour réfléchir à la forme de coopération à mettre en œuvre. En l’occurrence, en cas de projet avec un SSIAD relevant par exemple d’un centre hospitalier ou d’un CCAS, on se rend compte pour l’instant qu’on va beaucoup travailler sur le format de la convention. Le sujet du système d’information sera également à travailler pour des services utilisant des logiciels métiers différents et pas forcément interopérables.

Un autre défi relève de l’accompagnement qui est proposé sur les territoires par le conseil départemental et/ou l’agence régionale de santé. Ces acteurs ont parfois des stratégies locales différentes. Si les agences régionales de santé étaient au départ plus éloignées du secteur de l’aide à domicile, elles ont depuis rattrapées leur retard et commencent à s’emparer du sujet pour travailler sur des logiques de maillage territorial et d’évolution de l’offre.

Enfin, la question des territoires s'avère moins problématique que ce qui était imaginé initialement :  les agences régionales de santé décideront notamment de modifier ou non les territoires d’intervention des SSIAD déjà existants.

Qu’avez-vous mis en place pour accompagner vos adhérents dans la mise en œuvre de la réforme ?

Nous jouons au quotidien un rôle de conseil auprès des fédérations ADMR afin de confirmer l’interprétation des textes de la réforme ou d’apporter une réponse à un cas concret. C’est un travail d’acculturation fort.

Nous avons formalisé des modèles de documents types et du contenu pédagogique en lien avec la réforme, permettant également à nos services ADMR de faciliter la présentation du modèle ADMR à des structures hors réseau.

Nous accompagnons également les bénévoles et les professionnels de nos services à penser à l’échelle de leur territoire et non plus seulement par association. Dans le cadre de notre modèle, nous veillons à ce que la mise en œuvre de cette réforme puisse se faire en maintenant l’engagement des bénévoles et en garantissant une proximité dans nos territoires d’intervention. Le réseau ADMR s’appuie fortement sur la présence de bénévoles, que ce soit au sein des différentes gouvernances mais également pour d’autres missions auprès des personnes.

Au sein de notre réseau, nous devons encore coconstruire ce nouveau modèle de service autonomie en définissant le rôle des bénévoles tout en répondant aux nouvelles exigences du cahier des charges, qui met l'accent sur la bientraitance et l'écoute de la personne accompagnée. A ce titre, nous considérons que la présence de bénévoles constitue une valeur ajoutée forte pour renforcer le lien social et lutter contre l’isolement.

Quels sont, selon vous, les principaux leviers pour favoriser l’adhésion des structures à ce nouveau modèle de service autonomie et la réussite de la mise en œuvre de cette réforme ?

Le premier levier de réussite réside dans la présence et l'efficacité du pilotage et du soutien conjoints du conseil départemental et de l'agence régionale de santé. Il est nécessaire qu’un diagnostic territorial soit fait en amont pour identifier les disparités géographiques au sein d'un même territoire et déterminer les problématiques nécessitant une adaptation de l’offre. Ce travail de diagnostic territorial et de co-construction avec les financeurs permet de laisser une forme d’autonomie aux services dans les rapprochements à opérer sur les territoires.

Un autre levier nécessite que les acteurs se rencontrent et travaillent sur un projet commun à présenter aux autorités : le projet doit être réfléchi et construit par les acteurs opérationnels, avec l’aide des autorités si nécessaire.

Enfin, afin de faciliter l’identification des leviers et bonnes pratiques, des temps d’échange et des ateliers sont régulièrement organisés à destination de nos fédérations pour échanger sur les projets menés.

Pouvez-vous identifier des exemples de réussites de projets de rapprochement parmi vos adhérents ?

A titre d’exemple, dans les Vosges, nous avons une fédération qui ne dispose pas de SSIAD ni de centre de santé infirmier : son activité d’aide à domicile n’était donc pas connue par l’ARS. Grâce à des échanges réguliers avec l’ARS et les SSIAD du territoire concerné, la présentation de notre activité d’aide et la mise en avant de la force du réseau ADMR, plusieurs conventions avec des SSIAD publics sont en cours de formalisation. Du fait de la différence de statut, la convention de coopération transitoire va permettre à ces structures de travailler ensemble et de commencer à mieux se connaître puis de statuer ensuite sur la question de l’entité unique.

Quels impacts anticipez-vous à long terme pour le réseau et pour le secteur de l’aide à domicile en général ?

Les prochains mois seront très importants pour les services avec des enjeux de travailler, en lien avec les financeurs, sur les impacts financiers, organisationnels et en matière de ressources humaines. Les modalités de partage d'informations et l’usage des systèmes d’information doivent également être approfondis.

La réforme va avoir des impacts forts sur le contenu des projets d’accompagnement personnalisés et la manière de réaliser les prestations au domicile des personnes, sur les modalités de travail en partenariat et sur la visibilité des futurs SAD mixtes, sur le partage d’information via des dossiers usages informatisés (DUI) référencés Ségur, etc.

La réforme doit permettre de moderniser les services à domicile, tout en renforçant la promotion de la bientraitance et la prévention de la maltraitance.

Par ailleurs, le fait de disposer de SAD mixtes qui seront en lien avec les ARS permettra de leur donner davantage de visibilité, de mieux répondre aux besoins des territoires, de poursuivre la transformation de l’offre médico-sociale et de renforcer le rôle joué par les services à domicile dans la réponse au vieillissement de la population et la mise en œuvre du « virage domiciliaire ».

Vincent VINCENTELLI, Directeur du pôle public à l’UNA

Clémence DE JENLIS, Chargée de mission Médico-Social

Emilie COUSIN, Juriste Santé/Médico-Social

UNA, 1er réseau de l’aide, des soins et des services aux domiciles. Fondée en 1970 et reconnue d’utilité publique, UNA représente un ensemble de services indépendants appartenant à l’économie sociale et solidaire : associations, services publics territoriaux, organismes mutualistes et fondations.

Un an et demi après la publication du décret, quel point d’étape faites-vous sur le déploiement de la réforme ?

Au sein de l’UNA, la majorité de nos membres accueillent favorablement cette réforme. Nous avons 90% de nos adhérents SSIAD qui assurent déjà une activité aide, notamment depuis l’expérimentation SPASAD débutée dès 2016 et c’est donc une opportunité pour eux d’affirmer une offre globale aide et soin dans la continuité des travaux déjà menés.

Nos adhérents sont ainsi déjà engagés dans la mise en conformité avec le cahier des charges et dans la mise en œuvre des nouvelles missions que devront assurer les SAD. Au sein du réseau, les services qui n’assurent pas déjà de l’aide et du soin se saisissent de cette réforme pour proposer un nouveau projet leur permettant de devenir SAD mixte ou SAD aide.

De manière générale, nous soutenons depuis longtemps que l'activité d'aide et de soin doit être commune et doit donc être logiquement portée par une personne morale unique pour faciliter le parcours d’accompagnement à domicile.

Le déploiement de la réforme se concentre aujourd’hui beaucoup sur le sujet de la forme juridique du porteur : à ce titre, nous estimons que la pérennisation d'un service autonomie par convention ne sera pas viable à long terme et qu’un délai supplémentaire accordé à la durée des conventions signées à titre transitoire n’aurait pas de sens d’un point de vue de la réussite du projet et de la réponse aux besoins des personnes.

Quels sont les principaux défis rencontrés par les SAAD et SSIAD dans cette réforme et comment peuvent-ils les surmonter ?

Les défis sont nombreux et le principal est aujourd’hui de se projeter davantage sur le fonctionnement futur aide et soin pour penser le parcours d’accompagnement à domicile, plutôt que de se concentrer exclusivement sur les sujets liés à l’entité juridique.

Nous constatons actuellement quatre principales difficultés à relever. La première porte sur la correspondance des territoires : il est nécessaire de réévaluer la sectorisation des SSIAD, celle-ci étant parfois très ancienne, pour apporter une réponse davantage adaptée aux besoins actuels de la population.

La deuxième porte sur l’attractivité et l’harmonisation des compétences au sein du secteur : obtenir une convention collective unique incluant les métiers du domicile pourrait faciliter le parcours professionnel en rendant le secteur plus attractif, en facilitant le recrutement et les mobilités, et en permettant aux professionnels de se projeter dans un parcours d’évolution professionnelle qu’il soit réalisé en établissement et/ ou à domicile.

La troisième difficulté porte sur le financement et la nécessité, de notre point de vue, de penser un financement commun de l’aide et du soin et donc un financement unique des futurs SAD mixtes, ce qui permettrait de simplifier les modalités de financement, d’améliorer la qualité du parcours d’accompagnement à domicile et permettrait aux structures gestionnaires d’avoir plus de flexibilité et de vision à moyen terme.

Enfin, la quatrième porte sur la possibilité pour certains services qui ne parviennent pas à se rapprocher de structures existantes sur le territoire à demander une autorisation pour de l’aide ou du soin afin de fonctionner en SAD mixte. A ce jour, les demandes formulées en ce sens sont refusées par les financeurs alors que certaines ont du sens dans une logique de réponse aux besoins des populations.

Qu’avez-vous mis en place pour accompagner vos adhérents dans la mise en œuvre de la réforme ?

Pour accompagner nos adhérents, nous échangeons régulièrement depuis 2022 avec nos adhérents et certains conseils départementaux lors de webinaires sur le contenu de la réforme des services autonomie. 

Ce qui nous a paru pertinent est aller à la rencontre de nos adhérents sur le terrain car c'est en dialoguant avec eux, avec leur agence régionale de santé et leur conseil départemental que nous pouvons concrètement discuter des moyens de répondre aux besoins de la population et de se conformer au cahier des charges. C'est dans cet esprit que nous avons organisé une tournée des régions en présentiel en 2023 et 2024, que nous poursuivrons en 2025.

Nous avons également échangé avec l'ANAP concernant les modèles de documents relatifs à la réforme des services autonomie, afin de les compléter et faire des suggestions.

La valeur ajoutée de notre réseau réside dans notre capacité à nous appuyer sur le programme de modernisation que nous proposons depuis plusieurs années en partenariat avec la CNSA. Cela permet à nos adhérents, s'ils le souhaitent, de solliciter des prestations d’ingénierie et de conseil et de bénéficier d'un accompagnement pour le montage de leurs projets.

Quels sont, selon vous, les principaux leviers pour favoriser l’adhésion des structures à ce nouveau modèle de service autonomie et la réussite de la mise en œuvre de cette réforme ?

Le principal levier de réussite repose sur les échanges concertés entre les services, le conseil départemental et l'agence régionale de santé pour penser le parcours d’accompagnement des personnes sur le territoire. Il est impératif de collaborer pour concrétiser les services autonomie aide et soin, conformément aux exigences de cette réforme. Nous notons ainsi que les agences régionales de santé sont conscientes de la nécessité de soutenir et d'accompagner les porteurs, sans adopter une posture qui soit exclusivement contraignante.

Pouvez-vous identifier des exemples de réussites de projets de rapprochement parmi vos adhérents ?

Un de nos adhérents qui assure de l’aide souhaite s’associer par conventions avec des SSIAD pour pouvoir proposer un accompagnement aide et soin, avec le souhait de développer un projet autour des retours à domicile après hospitalisation. Il s’agit d’une offre qui viendrait pleinement s’intégrer dans les missions des futurs SAD mixtes et répondre à un besoin sur leur territoire.

Quels impacts anticipez-vous à long terme pour les adhérents et pour le secteur de l’aide à domicile en général ?

La réforme des services autonomie constitue une occasion propice pour envisager de nouveaux projets répondant aux besoins sanitaires et médico-sociaux actuels et futurs des Français. Au sein de notre réseau, nous voyons en cette réforme une opportunité de faire évoluer le secteur médico-social et d'apporter des changements significatifs pour prévenir la perte d'autonomie des personnes accompagnées.

Cette réforme n'en est qu'à ses débuts et son objectif est de créer des services viables qui répondent aux besoins de la population. Plusieurs chantiers restent à approfondir : le financement unique des futurs SAD mixtes, l’avenir à long terme des SAD exclusivement aide, la création des entités juridiques uniques prenant la suite des projets aujourd’hui mis en œuvre via une convention signée à titre transitoire.

Adrien CASSERON, Adjoint à la Direction du pôle Offre Sociale et Médico-sociale – NEXEM

Leslie LE BIGOT et Célia FLAVIGNY, Conseillères grand âge et domicile – pôle Offre Sociale et Médico-sociale – NEXEM

Nexem est la principale organisation professionnelle représentant les employeurs du secteur social, médico-social et sanitaire privé à but non lucratif. Elle représente plus de 11 000 établissements et services employant plus de 350 000 professionnels dans cinq champs d’activité : le handicap, la protection de l'enfance, l'autonomie des personnes âgées, la protection juridique des majeurs et la lutte contre les exclusions.

Un an et demi après la publication du décret, quel point d’étape faites-vous sur le déploiement de la réforme ?

Parmi nos adhérents, et de manière globale au sein de l’ensemble des services d’aide et de soins à domicile, nous observons que les structures qui se connaissaient et travaillaient ensemble ont commencé à procéder aux rapprochements nécessaires. Toutefois, une partie non négligeable des services à domicile, en particulier les services de soins à domicile (ex-SSIAD et SPASAD), espérait que la réforme n’irait pas à son terme et est toujours très réfractaire vis-à-vis de celle-ci.

Les structures sont aujourd’hui davantage concentrées sur les contraintes juridiques liées à ces opérations de rapprochement avec de nombreuses problématiques à résoudre : des statuts juridiques différents (public/privé lucratif et non lucratifs), des enjeux de territoire et d’autorisation, des enjeux de gouvernance et des inégalités régionales. Ces problématiques juridiques peuvent créer une crispation et des tensions entre acteurs qui avaient jusque-là l’habitude de fonctionner en bonne intelligence. Elles ont malheureusement pour effet de reléguer en second plan la réflexion sur la réponse aux missions fixées par le cahier des charges, le développement d’une culture commune et le travail en commun sur le projet de service.

A ce stade, nous regrettons également que la réforme des SAD tienne peu compte de l’articulation entre les EHPAD et les acteurs du domicile, à l’heure où le virage domiciliaire est largement promu et où la logique de parcours devrait englober ces deux types d’offre afin d’imaginer et renforcer les collaborations et complémentarités. Les EHPAD sont aujourd’hui trop perçus comme « la solution de la dernière chance » alors qu’il pourrait être intéressant d’envisager d'alterner entre des accompagnements à domicile par des SAD et des temps en EHPAD, notamment pour travailler sur la thématique de l’isolement social. La complémentarité EHPAD/domicile apporterait des regards pluridisciplinaires et croisés, permettrait aux acteurs de mieux se connaître et aurait un réel intérêt sur la qualité des parcours professionnels, permettant aux salariés de ces secteurs de pouvoir envisager davantage de passerelles.

De surcroit, il est également regrettable que cette réforme des SAD n’ait pas été pensée en même temps qu’une réforme de la tarification des services d’aide à domicile (ex-SAAD). En effet, il avait plutôt été envisagé de tester différents modèles alternatifs de tarification avant de procéder à une réforme structurelle des financements de ces services. Pour autant, le projet d’expérimentation d’un nouveau modèle de financement, issu de l’article 21 de la loi Bien Vieillir et consistant à expérimenter de nouvelles modalités de tarification afin de remplacer le financement horaire par un financement global ou forfaitaire intégrant des éléments populationnels, est repoussé faute d’un nombre suffisant de candidatures de la part des conseils départementaux.

De la même manière, l’articulation avec les structures d’hospitalisation à domicile (HAD) mériterait d’être davantage travaillée et abordée dans le cadre de la réforme des SAD.

Quels sont les principaux défis rencontrés par les SAAD et SSIAD dans cette réforme et comment peuvent-ils les surmonter ?

Plusieurs défis sont aujourd’hui à relever par les SAAD et SSIAD pour mettre en œuvre qualitativement cette réforme. Tout d’abord, le vrai besoin est de réussir à transformer l'offre sur les territoires via les futures interventions communes. La capacité de l’ARS et du conseil départemental à réfléchir à la meilleure répartition de l'offre sur les territoires est indispensable : leur priorité est de couvrir l’ensemble du territoire pour éviter les zones blanches Les structures ont toutefois ensuite besoin d’être accompagnées pour la mise en œuvre des rapprochements nécessaires.

Si le format de la convention permet dans un premier temps de se connaître et d'apprendre à travailler ensemble, le principal premier défi est de travailler sur le projet de service et de trouver une articulation commune entre des prestations qui étaient auparavant trop pensées comme distinctes. Nous observons une dichotomie entre la mise en œuvre d’un rapprochement sur le papier et des pratiques professionnelles communes qui sont encore à définir et à déployer. Les équipes ne se projettent pas encore suffisamment sur le contenu du cahier des charges et sur la manière de faire pour répondre aux nouvelles obligations des SAD. Les changements de pratique sont ainsi à accompagner afin que les objectifs de la réforme soient compris et mis en œuvre par les équipes de terrain. Il est nécessaire de créer une nouvelle culture commune au sein du secteur pour permettre une coordination effective de l’aide et du soin. Les services doivent ainsi prévoir de sensibiliser et former le personnel pour répondre aux nouvelles exigences, notamment en matière de détection précoce de la fragilité et de l'isolement.

Les services doivent aujourd’hui repenser leurs missions et se transformer afin de se mettre en conformité avec le cahier des charges, notamment sur l’accompagnement des aidants, les actions de prévention, le repérage des fragilités, etc. Les services doivent également simplifier leurs processus administratifs avec la création d'un interlocuteur unique pour les bénéficiaires et devront s'équiper d'outils numériques référencés Ségur adaptés pour répondre aux exigences de la réforme.

Enfin, les services doivent repenser leur modèle de gouvernance et les positions politiques des acteurs sont cruciales : il ne s’agit pas de définir qui doit perdre son identité au profil de l'autre ou qui va absorber qui ; pour autant, cette inquiétude est aujourd’hui présente et peut ralentir la mise en œuvre de la réforme.

Qu’avez-vous mis en place pour accompagner vos adhérents dans la mise en œuvre de la réforme ?

Aujourd’hui, notre rôle n’est pas forcément de proposer de l’outillage aux structures puisque ce sujet est traité de manière pertinente par d’autres acteurs, tel l’ANAP. Une exception toutefois concernant l’élaboration du projet de service SAD mixte sur lequel nous travaillons actuellement. Nous avons proposé à nos adhérents des webinaires pour comprendre les impacts de la réforme et la réalisation d’accompagnements par des cabinets experts.

Nous sommes positionnés sur le plaidoyer et la vision politique via notre participation active aux groupes de travail au sein de la CNSA et de la DGCS afin de porter et défendre la parole de nos adhérents. Nous espérons ainsi pouvoir contribuer au futur travail sur le cahier des charges des CPOM SAD, ayant des retours d'expérience à apporter issus de notre connaissance des secteurs personnes âgées, personnes en situation de handicap et accueil / hébergement / insertion (AHI).

Quels sont, selon vous, les principaux leviers pour favoriser l’adhésion des structures à ce nouveau modèle de service autonomie et la réussite de la mise en œuvre de cette réforme ?

Le principal levier est de notre point de vue le projet de service et la mise en œuvre d’une démarche participative de co-construction avec toutes les parties prenantes afin d’initier et maintenir une dynamique continue d’accompagnement au changement. Si la mise en place d’une organisation pour répondre aux besoins d’aide et de soins est complexe pour la gouvernance et les directions, elle l’est tout autant, voire plus, pour les professionnels qui peuvent avoir des craintes sur d’éventuels glissements de tâches et sur la capacité à mieux collaborer avec d’autres métiers que le leur. Répondre à la réforme des services autonomie demande un accompagnement au changement fort pour l’ensemble des parties prenantes au sein des services.

Quels impacts anticipez-vous à long terme pour le réseau et pour le secteur du domicile en général ?

Aujourd’hui, nous identifions plusieurs défis : tout d’abord, celui du modèle économique des futurs SAD mixtes. Alors que la fusion des sections soins et dépendance en EHPAD est en cours d’expérimentation, les futurs SAD mixtes conserveront un tarif horaire pour les prestations d’aide et une dotation pour la partie soin. Il serait préférable, comme pour les EHPAD, d’envisager une tarification unique des SAD mixtes qui permettrait de faciliter la gestion administrative, financière et stratégique du secteur tout en permettant, à terme, des ponts plus simples entre EHPAD et SAD mixtes.

Il est attendu de cette réforme qu’elle entraine une restructuration et une consolidation du secteur du domicile qui réponde au défi démographique à venir : les SAD devront coopérer avec l’ensemble des acteurs afin de penser des parcours avec de vraies passerelles et une continuité de l’accompagnement quel que soit le lieu de vie (domicile, habitats intermédiaires, établissements).

D’autres impacts sont attendus : l’amélioration de la qualité des prestations, la formation, la revalorisation et l’attractivité des métiers, le développement de l’IA et ses impacts sur le pilotage, l’optimisation des processus, le recentrage sur des tâches à forte valeur ajoutée et sur l’évolution des métiers à terme.

Toutefois, cette réforme ne pourra porter ses fruits que si elle s’accompagne d’un apaisement des tensions entre structures qui doivent puiser dans leurs ressources internes pour porter ce projet de rapprochement, accompagner les équipes au changement et créer une culture commune aide et soins ; d’une réassurance sur le modèle économique et d’une nécessaire revalorisation des moyens.

Si l’ensemble des freins évoqués ne sont pas surmontés par les services à domicile dans un avenir proche, il est à craindre que cette réforme, souhaitable par bien des aspects, engendre la disparition de nombreux acteurs du domicile et soit pour beaucoup d’autres SAD seulement un changement de façade. Il est donc impératif pour Nexem de sensibiliser les services à l'intérêt de cette réforme et de les accompagner dans cette transition.